Uit het EMGO/Nivel-onderzoek blijkt dat veel incidenten in de zorg gerelateerd zijn aan medicatie. Ondanks het feit dat een medicatie-incident niet altijd te vermijden is, geeft de uitkomst van onderzoek naar fouten met geneesmiddelen binnen de Nederlandse ziekenhuizen aan dat verbetering mogelijk is. Het spreekt voor zich dat het terugbrengen van het aantal fouten met geneesmiddelen hoge prioriteit verdient. Echter, de vraag is welke geneesmiddelen tot de grootste kans op schade voor de patiënt leiden.
Meeste medicatiefouten optreden bij parenterale geneesmiddelen
Uit de Centrale Medicatiefouten Registratie (CMR), waar de foutmeldingen met geneesmiddelen van vrijwel alle Nederlandse ziekenhuizen worden aangemeld, blijkt dat de meeste medicatiefouten optreden bij parenterale geneesmiddelen. Dit zijn alle geneesmiddelen die worden geïnjecteerd. Deze geneesmiddelen brengen een hoog risico op schade met zich mee. Uit de analyse van de CMR blijkt verder dat van de 4358 meldingen de meeste medicatiefouten (46%) tijdens het toedienproces plaatsvinden. Het aantal geregistreerde fouten bij het voor toediening gereed maken van medicatie ligt aanzienlijk lager (6%) als gevolg van onderrapportage. In werkelijkheid zal het aantal fouten veel hoger liggen, zo blijkt uit diverse studies.
Doelstelling
Het expertteam heeft voor het thema ‘High Risk medicatie: klaarmaken en toedienen van parenterale geneesmiddelen’ de volgende doelstelling geformuleerd: ‘het reduceren van medicatiefouten bij het proces van VTGM en toedienen van parenterale geneesmiddelen waardoor schade aan de patiënt wordt voorkomen’.
Download of bestel de praktijkgids