Presentaties deelsessies Puur Presteren ronde 1
Bekijk ook de foto-impressie
1. Vroegtijdige identificatie van de vitaal bedreigde patiënt: de "Dutch approach"
2. "Als het misgaat"
3. "Neem de leiding!" vakinhoudelijk leiderschap
4. Regie in oncologische keten noodzakelijk voor patiëntveiligheid
5. Proactieve risico inventarisatie loont de moeite!
6. IZEP: maak de veiligheidscultuur in úw organisatie bespreekbaar!
Presentaties deelsessies Puur Presteren ronder 2
1. Het Maastricht UMC+ verbetert de veiligheid bij het klaarmaken en toedienen van medicatie
2. NKI-AVL verbetert patiëntveiligheid bij radiotherapie behandelingen
3. Isala klinieken: meer dan halvering van het aantal reanimatie
4. Antonius Ziekenhuis: De medicatieveiligheidsapotheek van Noord Nederland
5. Groene Hart Ziekenhuis - de Trippelhoes+ een verbetering van vrijheidsbeperkende interventies
6. Orbis Medisch Centrum - Intregrale ziekenhuisbrede aanpak kwetsbare ouderen
Deelsessie: Vroegtijdige identificatie van de vitaal bedreigde patiënt: de "Dutch approach"
Interactieve sessie over het belang van dit thema, de ervaringen met het implementeren van interventies, de resultaten van een 'mature' en een 'novice' sytem en het borgen van de resultaten.
Sprekers:
Peter Tangkau, internist-intensivist, Reinier de Graaf Groep, Delft
Ralph So, Intensivist en medisch manager KVI in het Albert Schweitzer ziekenhuis
Presentatie:
download de presentatie
Deelsessie: "Als het misgaat" -
Soms lopen patiënten onbedoelde schade op. Als deze onbedoelde schade zeer ernstig of blijvend is of zelfs leidt tot overlijden, heeft dit enorme (emotionele) impact op de patiënt en zijn familie. Het vertrouwen in de zorg is geschaad of zelfs verdwenen. Openheid richting de patiënt en zijn familie over wat er is gebeurd is van essentieel belang om het vertrouwen weer te herstellen. Ook helpt het de patiënt bij het verwerken van de gebeurtenis. Niet alleen de patiënt en zijn familie zijn slachtoffer. Ook de betrokken zorgverleners zijn geraakt door hetgeen is voor gevallen.
Een adequate opvang van patiënt, zijn familie en de betrokken zorgverleners is dus noodzakelijk.
Sprekers:
Dr. Harry Molendijk, neonatoloog en medisch hoofd Centrum Patiëntveiligheid Isala klinieken
Drs. Marieke de Boer, hoofd Centrum Patientveiligheid Isala klinieken
Presentatie:
download de presentatie
Een impressie:
De sessie start met het bekijken van een kort filmpje waarin een patiënt die na een te hoge dosis insuline toediening te horen krijgt wat er gebeurd is. De deelnemers van de deelsessie vinden dat de boodschap in de film slecht wordt verteld. Zij worden uitgenodigd om de scene zelf na te spelen op een manier waarop het volgens hen hoort.
Door het oefenen van deze scene wordt duidelijk hoe moeilijk het is om excuses aan te bieden voor een fout die je maakt als zorgverlener. Het ligt in de aard van de zorgverlener goede zorg te leveren, fouten maken heeft ook op de zorgverlener zelf een zeer negatieve impact. Adequate opvang en goede nazorg voor zowel de patiënt als de zorgverlener die de laatste handeling uitvoert is essentieel.
Patiënten waarderen uitgesproken excuses bij fouten dermate dat vaak afgezien wordt van het indienen van een klacht. Van belang is wel dat excuses gemaakt worden door betrokken zorgverleners en dat duidelijk is dat er sprake is van oprechte verontschuldigingen en de wens om deze fouten in de toekomst te voorkomen.
Incidenten en zelfs ernstige missers hebben op zorgverleners meer impact dan over het algemeen wordt aangenomen. Dit wordt mede zichtbaar in de DVD Durf 4 die tijdens deze sessie getoond werd.
Deelsessie "Neem de leiding!" vakinhoudelijk leiderschap - Vakinhoudelijke leiders hebben expertise en weten waar het over gaat in hun vak. En kunnen op grond daarvan autonoom stelling nemen. Het zijn professionals die fungeren als voortrekker en als voorbeeld voor collega’s. Het zijn de mensen die als er een verandering aankomt Niet Ja maar zeggen maar Ja en! Het zijn de mensen die graag invloed willen hebben op de dagelijkse praktijk. Kortom vakinhoudelijk leiderschap is actie en niet positie. Een interactieve deelsessie waarin de elementen van vakinhoudelijk leiderschap onder de loep worden genomen en deelnemers worden uitgedaagd hiermee te oefenen. Daarbij krijgen zij ideeën aangereikt hoe zij zelf de regie in handen kunnen nemen als het om het verbeteren van de patiëntveiligheid betreft.
Spreker
Myriam Crijns, adviseur VMS a.i. en senior adviseur LEVV
Presentaties
download de presentatie
Deelsessie: Regie in oncologische keten noodzakelijk voor patiëntveiligheid
Een patiënt met kanker doorloopt in Nederland een hele keten van zorg. Deze keten kan bestaan uit een behandeling door de chirurg, de internist oncoloog en de radiotherapeut. Dit zijn al drie afdelingen in soms zelfs verschillende ziekenhuizen. In het hele diagnose en behandeltraject is er niemand die met de patiënt door de gehele zorgketen meeloopt. Een potentieel aan risicomomenten en mogelijke onbedoelde vermijdbare fouten.
V&VN Oncologie, de beroepsvereniging voor oncologieverpleegkundigen heeft een visie op wat de rol van de verpleegkundige in de oncologische keten zou moeten zijn. Maar wat is het effect van deze positie c.q rol van de verpleegkundige op de patiëntveiligheid en hoe zit het met de andere zorgprofessionals in de keten?
Spreker:
Marieke Schreuder-Cats, procesmanager UMC Utrecht Cancer Center, voorzitter V&VN Oncologie
Presentatie:
Helaas hebben wij geen presentatie beschikbaar
Een impressie: Tijdens deze sessie werd het zorgpad van een oncologische patiënt geschetst en waar zich probleemsituaties voordoen. Veel aandacht was het ontbreken van echte oplossing voor deze situatie. De plannen zoals die er momenteel liggen zijn theoretisch mooi, maar stuiten op veel praktische bezwaren. Tijdens de deelsessie werd hier flink over gediscussieerd.
Deelsessie: Proactieve risico inventarisatie loont de moeite! -
Het inventariseren van risico’s voordat er iets fout is gegaan (prospectieve risico inventarisatie ofwel PRI), levert een schat aan informatie. Bovendien bespaart het uiteindelijk veel extra werk! In deze deelsessie gaat u ervaren hoe dat kan. Hoe u risico’s in kaart kunt brengen zonder dat er sprake is van een incident. Hoe u deze informatie in het totale strategische veiligheidsbeleid vertaald kan worden. En wat u als individuele zorgprofessional hieraan kan bijdragen.
Sprekers:
Bas de Vries, adviseur en trainer kenniscentrum patiëntveiligheid UMCU
Miriam Kroeze, projectleider VMS, VMS Veiligheidsprogramma
Presentatie:
download de presentatie
Deelsessie: IZEP: maak de veiligheidscultuur in úw organisatie bespreekbaar!
Patiëntveiligheid bespreekbaar maken is niet gemakkelijk. Misschien kan het IZEP instrument hier een hulpmiddel bij zijn! De IZEP is een instrument die ziekenhuizen zelf kunnen inzetten om de veiligheidscultuur bespreekbaar te maken op afdelingsniveau. In deze workshop maakt u kennis met het vernieuwde IZEP-instrument op een interactieve manier. U leert welke koppeling er is met de cultuurladder en hoe u met dit instrument als hulpmiddel de cultuur binnen uw organisatie op een hoger niveau kunt tillen. U ervaart hoe vanuit een team verbeteringen kunnen worden ingezet om de patiëntveiligheid verder te vergroten.
Sprekers:
Prof. Cordula Wagner, bijzonder hoogleraar Patiëntveiligheid in de gezondheidszorg en programmaleider Kwaliteit en organisatie in de cure en care bij het EMGO/NIVEL
Ing. Ron Bours, Boursconsulting
Patricia Boelhouwers, adviseur patiëntveiligheid VMS Veiligheidsprogramma (moderator)
Presentaties:
presentatie IZEP
presentatie Ron Bours
Een impressie:
Tijdens deze workshop waar vijftig personen aan deel namen werd de vernieuwde versie van het IZEP-instrument gepresenteerd. Er werd enthousiast uitleg gegeven door Ron Bours over de achtergronden van de veiligheidscultuur aan de hand van de cultuurladder en deelnemers kregen de gelegenheid te oefenen met het instrument. Het doel van de workshop was om de deelnemers te laten ervaren hoe vanuit een team verbeteringen kunnen worden ingezet met behulp van de vernieuwde IZEP om de patientveiligheidscultuur verder te versterken.
Deelsessie: Het Maastricht UMC+ verbetert de veiligheid bij het klaarmaken en toedienen van medicatie
Een belangrijke rol is weggelegd voor de ziekenhuisapotheek: geneesmiddelen voor parenterale toediening worden voortaan op de verpleegafdeling bewerkt door een gekwalificeerde apotheekmedewerker. Het resultaat? Een afname van de medicatiefouten met 97%. Hoe pakt het Maastricht UMC+ dit aan en hoe kan dit in andere ziekenhuizen worden overgenomen? De business case wijst uit dat deze kwaliteitsverbetering geen meerkosten met zich meebrengt. Maastricht UMC+ is een van de drie genomineerden van de Nationale Patiëntveiligheid Award 2010. Lees meer over dit initiatief.
Sprekers:
Afke van de Plas, ziekenhuisapotheker
Presentatie:
download de presentatie
Deelsessie: NKI-AVL verbetert patiëntveiligheid bij radiotherapie behandelingen
Het NKI-AVL spant zich bijzonder in voor patiëntveiligheid bij radiotherapie behandelingen. Zij heeft een bijzonder effectief systeem ontworpen waarbij gecontroleerd wordt of de dosis die de patiënt ontvangt ook daadwerkelijk overeenkomt met de geplande dosis. Hierdoor worden onder- of overdoseringen vroeg opgespoord en zo nodig gecorrigeerd. Het systeem kan in elk ziekenhuis worden overgenomen.
Het NKI-AVL is een van de drie genomineerden van de Nationale Patiëntveiligheid Award 2010.
Sprekers:
dr. Joep Stroom, klinisch fysicus
dr. L.Moonen is radiotherapeut en hoofd patiëntenzorg
C.van Vliet- Vroegindeweij, Hoofd Klinische Fysica Radiotherapie
Presentatie:
download de presentatie
Een impressie:
Drie medewerkers van het AVL vertellen met veel enthousiasme over hun nieuwe systeem. Na eerst een algemene uitleg over oncologische aandoeningen en radiotherapeutische behandelingen wordt dieper ingegaan op het Electronic Portal Imaging Device (EPID). Dit apparaat bevindt zich onder de patiënt en maakt röntgenfoto’s van de toegediende straling. De door de afdeling radiotherapie zelf geschreven software zorgt ervoor dat deze röntgenstralen omgezet worden naar de stralingsdosis die de patiënt heeft ontvangen. Door deze stralingsdosis met de geplande stralingsdosis te vergelijken kan gecheckt worden of de daadwerkelijke toegediende dosis overeenkomt met de geplande dosis. Mocht dat niet het geval zijn kan de volgende bestralingssessie aangepast worden. Zo wordt er effectiever bestraald en worden er minder fouten gemaakt.
Enthousiast vertelen de medewerkers dat er nog meer verbeteringen mogelijk zijn en dat ze dit graag willen delen met andere centra in en buiten Nederland.
Deelsessie: Isala klinieken - meer dan halvering van het aantal reanimatie -
De Isala klinieken hebben door de implementatie van het Spoed Interventie Systeem (SIS) het aantal reanimaties in het eerste halfjaar van 2010 aanmerkelijk weten terug te dringen ten opzichte van het eerste halfjaar van 2008, namelijk van van 22 naar 13. De Isala klinieken zijn een van de drie genomineerden voor de Nationale Patiëntveiligheid Award 2010.
In deze interactieve deelsessie geven de Isala klinieken u kijkje in de keuken van hun implementatieproces rondom het SIS. Het SIS maakt standaard onderdeel uit van de dagelijkse praktijk. Hiervoor zijn materialen en protocollen ontwikkeld en ervaringen vertaald naar ziekenhuisbrede implementatie en scholing.
Sprekers:
Dr. Juda Vecht, gastro-enteroloog Isala klinieken
Mariëtte Wessel, reanimatiecoördinator en trainer Isala Academie
Jacob Brandsma, operationeel leidinggevende IC, Isala klinieken
Presentaties
download de presentatie
Deelsessie: Antonius Ziekenhuis - de medicatieveiligheidsapotheek van Noord Nederland - Voorkomen van complicaties door slimme medicatiebewaking
Door middel van diverse medicatieveiligheidsprojecten zet het team van de ziekenhuisapotheek stappen om de medicatieveiligheidsapotheek van Noord Nederland te worden.
Een medicatieveiligheidsproject is de implementatie van clinical rules. De ziekenhuisapothekers hebben specialistische beslissingsondersteunende software ontwikkeld om risicopatiënten te identificeren die met de huidige software onzichtbaar zijn. Eén van de toepassingen hiervan is het identificeren van patiënten met risico op maagschade. Momenteel de belangrijkste reden voor geneesmiddelgerelateerde ziekenhuisopnames. Doordat op deze patiënten nu specifieke interventies kunnen worden gedaan is aangetoond dat op jaarbasis in Sneek 28 traumatische ziekenhuisopnames worden voorkomen.
Sprekers:
Michiel Duyvendak, ziekenhuisapotheker afdeling Klinische Farmacie Antonius Ziekenhuis
Joris Arts, ziekenhuisapotheker afdeling Klinische Farmacie Antonius Ziekenhuis
Presentaties:
Gastro protectie
Patientveiligheid clinical rules
Deelsessie: Groene Hart Ziekenhuis - de Trippelhoes+ een verbetering van vrijheidsbeperkende interventies
Het Groene Hart Ziekenhuis heeft een alternatief ontwikkeld voor de Zweedse Band voor delirante patiënten. Het alternatief heeft geleid tot een reductie van de valincidenten en een vernieuwde richtlijn en protocollen voor vrijheidsbeperkende interventies. De Trippelhoes is bovendien voor een brede doelgroep toepasbaar door de fixatie aan de bedbodem. Bijvoorbeeld op een AD-matras of bij patiënten met een afwijkende lichaamsvorm of buikwond. Deze Trippelhoes+ biedt vele voordelen op de bestaande versie op het gebied van fixeren aan het bed en verzorging van infuzen en drains.De tevredenheid bij zowel patiënten als verpleegkundigen is erg hoog.
Sprekers:
Jeannette Verkerk, MScN, RN, Senior adviseur kwaliteit & veiligheid
Danièle Plessius, MBA, RN, Coördinator Kwaliteit & Veiligheid
Presentatie:
download de presentatie
Deelsessie: Orbis Medisch Centrum - Intregrale ziekenhuisbrede aanpak kwetsbare ouderen -
In samenwerking met de Hogeschool Zuyd en Universiteit Maastricht wordt systematisch gewerkt aan de realisatie van een zogenaamd Elderfriendly Hospital. Hiervoor werd een praktische 5-C aanpak gekozen: Complicatiepreventie (VMS), Coach en Familiezorg (samenwerking met familieleden in de ziekenhuissetting), Continuiteit van Zorg: aandacht voor opname, ontslag, transitie van kwetsbare ouderen, Communicatie en Bejegening: essentieel basisconcept in ziekenhuiszorg en Constructie: het ziekenhuisgebouw vanuit gerontologisch perspectief. Daarnaast werd een Innovatief valpreventieprogramma voor de ziekenhuissetting ontwikkeld (RAAK-programma 2008-2009) en ziekenhuisbreed uitgerold (2010).
Spreker:
Herbert Habets, Verpleegkundige / Verplegingswetenschapper
Orbis Medisch Centrum, Sittard – Geleen, Seniordocent, Hogeschool Zuyd, Heerlen
Presentatie:
download de presentatie